Les pneumonies communautaires
Les pneumonies communautaires désignent les
pneumonies acquises en milieu citadin ou rural par opposition aux pneumonies
acquises à l’hôpital que l'on appelle nosocomiales (du grec nosokomia, qui
signifie « les soins donnés au malade »).
Fréquence et principales causes
On estime en
France la fréquence des pneumonies à 400 000 cas annuels.
La cause la plus fréquente est l’infection à pneumocoque
(130000 cas).
Elle revêt une particulière gravité:
- chez les personnes âgées,
- en cas de maladie chronique (insuffisance respiratoire ou cardiaque, et
diabète en particulier)
- en cas d’immunodépression (déficit en anticorps, splénectomie ou
drépanocytose, infection par le VIH).
Parmi les autres principales causes :
- les pneumonies à mycoplasme et à chlamydia (plus souvent chez des
sujets jeunes),
- pneumonies à Haemophilus influenzae,
- la légionellose.
- Parmi les infections virales, la grippe et l’infection à virus respiratoire
syncytial sont parmi les plus fréquentes à se compliquer d’une pneumonie,
surtout par suite d’une surinfection bactérienne.
- Des agents plus rares sont identifiés chez des patients débilités par le
grand âge et/ou des maladies chroniques.
Signes cliniques et
diagnostic
- Dans sa forme la plus caractéristique la
pneumonie a un début aigu : une fièvre élevée, une toux, un
point de côté, à l’examen des signes correspondant à « une congestion » du
poumon.
Le diagnostic est confirmé par la radiographie du thorax qui visualise
une opacité systématisée à un territoire pulmonaire.
- La pneumonie atypique est plus
progressive souvent précédée ou accompagnée de signes ORL ; les signes à
l’examen sont plus frustes.
- La broncho-pneumonie évolue en
général dans un contexte infectieux sévère avec plusieurs foyers pulmonaires,
une altération de l’état général sur un terrain souvent débilité et/ou un poumon
quelquefois déjà pathologique.
- Il y a des formes de pneumonie plus
volontiers torpides ou trompeuses en particulier chez les personnes
âgées, à confirmer au moindre doute par une radiographie du thorax.
Traitement
Les formes graves ou aggravées (ou ayant une gravité
potentielle en raison de facteurs de risque liés au terrain ) impliquent une
hospitalisation au cours de laquelle des investigations à la recherche de
l’agent causal seront effectuées et, dans les formes les plus sévères, une
prise en charge en milieu de soins intensifs.
Dans les autres cas, au domicile, le traitement est probabiliste
c’est-à-dire que le choix du traitement antibiotique est fondé sur la
probabilité de l’agent en cause susceptible d’adaptation en fonction de la
réponse clinique. Le repos au lit est requis, une bonne hydratation, des
médications symptomatiques.
Les deux principales familles d’antibiotiques prescrits sont les
pénicillines et les macrolides.
Prévention
La prévention fait appel à :
- des mesures d’hygiène de vie (abstention tabagique, tempérance vis-à-vis de
l’alcool, soins dentaires et ORL éventuels, drainage des voies respiratoires en
cas de bronchite chronique ou de dilatation des bronches)
- la vaccination, par le vaccin grippal tous les ans à l’automne
et par le vaccin pneumococcique tous les 5 ans.
La vaccination est recommandée chez tous les sujets à risque
fragilisés par une maladie chronique et chez les personnes âgées à partir de 65
ans.
Les pneumonies nosocomiales
Les pneumonies nosocomiales sont les
pneumonies contractées à l’hôpital.
Fréquence et
causes
Elles sont fréquentes (jusqu’à 6 cas pour
1000 admissions) et graves (la mortalité pouvant dépasser 20 %).
Le développement de l’infection est favorisé par un ensemble de
facteurs de fragilisation:
- propres au malade (âge, terrain, maladie ayant conduit à
l’hospitalisation),
- ou liés au traitement (anesthésie, chirurgie, ventilation artificielle
par sonde d’intubation ou trachéotomie, cathéter, sonde vésicale, sonde
gastrique, médicaments…)
- et/ou facteurs favorisés par l’environnement (portage microbien par
un malade voisin et par le personnel soignant, climatisation
défectueuse…).
Signes cliniques et
diagnostic
La pneumonie est souvent une broncho-pneumonie.
Les microbes responsables sont dans la plupart des cas résistants à de
nombreux antibiotiques (staphylocoque doré, entérobactérie, pyocyanique…).
Des investigations micro biologiques permettant de cibler le microbe à
traiter sont pratiquées par des procédures court-circuitant la gorge qui est un
site naturel de colonisation microbienne pouvant faire porter un diagnostic
erroné sur le germe causal.
Le pronostic est lié autant à la réponse clinique au traitement antibiotique
qu’à la levée des facteurs qui ont concouru au développement de l’infection.
Les pneumonies des
immunodéprimés
Les poumons sont au premier rang des
organes concernés par une atteinte infectieuse chez l’immunodéprimé.
La fréquence des pneumonies dans ce contexte est croissante grâce à
l’efficacité des traitements prolongeant la vie de patients atteints de maladies
déprimant les défenses anti-infectieuses ou nécessitant un traitement
immunosuppresseur.
A ces deux éventualités est venue s’ajouter depuis une vingtaine d’années
l’épidémie d’infection par le VIH.
Parmi les patients non infectés par le VIH, les principales
situations sont:
- un déficit profond en polynucléaires neutrophiles,
- un déficit de la sécrétion d’anticorps,
- un déficit de l’immunité dite cellulaire.
A ces trois axes principaux il faut ajouter deux situations
particulières :
- l’absence ou le non fonctionnement de la rate (avec un risque majeur
d’infection à pneumocoque constituant une obligation vaccinale)
- les traitements immunosuppresseurs, cytotoxiques et corticoïdes,
utilisés au cours des cancers et de certaines maladies du sang.
Les micro-organismes en cause sont très nombreux, certains d’entre eux
sont nommés opportunistes car ils sont non virulents chez un sujet
sain mais sont pathogènes par opportunisme chez des individus en situation
de moindre défense.
La prise en charge de ces pneumonies est d’autant plus complexe qu’elles
peuvent s’intriquer à des complications non infectieuses de l’immunodépression.
Les patients infectés par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) ont un
risque croissant de pneumonie avec la progression de l’immunodépression. A
mesure que celle-ci est plus profonde, les agents infectieux en cause sont
plus souvent des opportunistes.
La fréquence des pneumonies a cependant été infléchie ces
dernières années par le traitement de fond faisant appel à la
trithérapie.
Pour en savoir plus :
- Pr Léophonte, Paul, Les maladies respiratoires, Presses
Universitaires de France, Paris, 2001.
- Pr Léophonte, Paul,
Pneumonies, J.Littey Eurotext, Paris, 2001.
